念書

山田太郎と山田花子は、このたび協議離婚をしたが山田太郎は山田花子に対し、離婚慰謝料として金○○○万円を支払うことにし、本日、金○○○万円を支払った。
残金○○○万円については、一年間の分割払いとし、平成○年○月以降毎月末日までに、金○○万円ずつを山田花子の指定した銀行口座に振りこみ支払うこととする。
山田花子は山田太郎に対し、上記以外に今後いっさい慰謝料の請求をしないものとする。以上。

平成○年○月○日

住所　東京都中央区中央一丁目一番一号
氏名　山田太郎　　印

住所　東京都中央区中央一丁目一番一号
氏名　山田花子　　印

立会人
住所　東京都中央区中央二丁目二番二号
氏名　鈴木健二　　印