自庁処理の上申書

平成○年○月○日

東京家庭裁判所　御中

申立人　　山田花子　　印

事件の表示　平成○年（家イ）第○号　夫婦関係調整事件

住所　　　東京都中央区中央一丁目一番一号
申立人　　山田花子
住所　　　大阪府大阪市中央区中央一丁目一番一号
相手方　　山田太郎

上記事件の管轄家庭裁判所は大阪家庭裁判所ですが、申立人は1歳の幼児を託児所に預けパート勤務をしており、遠隔地の大阪まで出向いていくことができませんので、本件は御庁において処理していただきたく上申します。