確定証明申請書

平成○年○月○日

東京家庭裁判所　御中

調停事件の表示　平成○年（家イ）第○号　夫婦関係調整事件

申立人　　　山田花子　　印
相手方　　　山田太郎　　印

上記事件の審判が確定していることを証明してください。